zofim.org.il
  
 


 
משלחת ארצות הברית
חץ  שאלון פרטים אישיים 2017 דף הבית » משלחת ארצות הברית »שאלון פרטים אישיים 2017

להלן טופס פרטים אישיים באנגלית לקראת הנסיעה לשליחות:

  1. יש למלא טופס זה בשפה האנגלית ובהתאם להוראות השונות.
  2. לא ניתן יהיה לשלוח טופס זה ללא מילוי שדות החובה אשר מסומנים בכוכבית.
  3. יש למסור מידע מלא ומדוייק אודות החניך המועמד לשליחות.

בסיום שליחת הפרטים תופיע הודעה כי הנתונים התקבלו בהצלחה. באם לא התקבלה הודעה זו סימן שהטופס לא נשלח כראוי.

First Name *
(Exactly as Appears on Passport)
Last Name*
(Exactly as Appears on Passport)
Street Address*
City*
Zip Code*
Country*
Home Phone*
Cell Phone*
Email*
Date of Birth*
Choose From the Table
Gender
Male Female
ID Number*
Citizenship/s*
Please List All
Dietary Needs/ Restrictions
Kosher/ Kosher Style (no meat and milk together or pig products)/ Vegetarian, Gluten Free
Food Allergies
Regarding only to food
Passport Number*
Issued in City*
Country*
Expiration Date*
Parent Name*
One of the Parents
Home Phone*
Of the Guardian
Parent Cell Phone*
One of the parents
Primary Care physician*
רופא מטפל- משפחה/ ילדים
Physician Address
Physician Phone
Medical Issues/ Conditions*
Previous Surgeries
Allergies
For everything but food (pets, plants, dust, etc)
Other Notes for Home Hospitality
Fear of dogs, situations, etc.