zofim.org.il
  
 


 
משלחת ארצות הברית
חץ  טופס מידע רפואי 2018 דף הבית » משלחת ארצות הברית »טופס מידע רפואי 2018

מועמד /ת למשלחת הצופים לארה"ב 2018,

מוגש לפניך טופס מידע רפואי הבא לעמוד על מצבך הבריאותי ומצב משפחתך.

עליך למלא את הטופס בהתאם להוראות המצורפות בקפדנות יתרה.

הסודיות מובטחת! שימוש במידע הרפואי המצורף יעשה רק לצרכי המשלחת ולא יועבר לגורמים חיצוניים ללא אישורכם. אי מסירת מידע רפואי או הסתרת מידע כלשהו הינה עבירה חמורה.

תודה על שיתוף הפעולה!

 

שם פרטי*
שם משפחה*
תאריך לידה*
dd/mm/yyyy
כתובת*
שם הרופא/ה המטפל/ת וכתובת מקום עבודתו/ה*
יש למלא את שם הרופא/ה וכתובת המרפאה
מס’ טלפון*
תעודת זהות*
הערות
א. תולדות המועמד/ת
אשפוזים מחלות פרקים מחלות ריאה מחלות דרכי העיכול (כיב, צהבת וכו')
רגישות יתר (אלרגיה) מחלות כליות ודרכי השתן הפרעות אכילה תאונות ושברים
ניתוחים אשפוז בחצי שנה האחרונה אחר אין היסטוריה של מחלות
יש לסמן את כל הסעיפים הרלוונטיים להיסטוריה של המועמד/ת
הערות
במידה וסימנת אחד או יותר מהסעיפים למלא, אנא פרט/י
ב. מצב בריאות נוכחי של המועמד/ת. נא לפרט בכל מקרה של בעיות או קשיים
מערכת העצבים ראייה/ שמיעה עמוד השדרה גפיים
לב נשימה בטן בעיות נפשיות
בעיות גניקולוגיות תרופות קבועות דיאטה פציעות בשנתיים האחרונות (פרט/י)
אחר אין בעיות בריאותיות
הערות
ג. תזונה מיוחדת
שמירת כשרות צמחוני/ת טבעוני/ת רגישות לגלוטן
רגישות ללקטוז אלרגיות (פרט/י) אחר אין דרישות אוכל ייחודיות
יש לסמן את כל הסעיפים הרלוונטיים
הערות
הצהרת הורים
אנו, הורי החניכ/ה מאשרים כי כל האמור לעיל נכון וכי לא הוסתר כל מידע רפואי רלוונטי
התחייבות
הנני מתחייב/ת לדווח על כל שינוי במצבו הרפואי של בני/ בתי במהלך תהליך ההכשרה או השליחות ישירות ובכתב למנהל המשלחת לארה"ב